Demande de rendez-vous

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Demande de rendez-vous

Nous vous informons qu’avant toute prise de rendez-vous vous devrez nous adresser un dossier complet.

VOUS POUVEZ DESORMAIS NOUS ADRESSER VOTRE DOSSIER EN LIGNE

Pour ce merci de REMPLIR PRECISEMENT LE QUESTIONNAIRE CI-DESSOUS et l’accompagner des copies de vos examens.

Les imageries originales de votre colonne vertébrale seront à fournir lors de la première consultation.

Après étude de votre dossier, nous vous informerons par email, si nous sommes en mesure de traiter votre demande.

Tout dossier incomplet ne pourra être traité en raison du nombre de demandes.

Une fois votre dossier accepté, prévoir un délai moyen de 2 mois avant votre rendez-vous.

Formulaire de demande de dossier médical

Coordonnées
Nom*
Prénom*
Date de naissance*
Format de date :JJ slash MM slash AAAA
Votre poids*
Veuillez saisir un nombre entre 10 et 200.
Votre taille*
Veuillez saisir un nombre entre 0,50 et 2,50.
Votre profession (Si vous êtes retraité(e) veuillez préciser votre ancienne profession)*
E-mail*
Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail
Téléphone*
Ville*
Code postal*
Veuillez saisir un nombre entre 00001 et 99999.
Êtes vous déjà patient du cabinet Spin'Dynamic ?*
Comment nous avez-vous connu ?*
Soins et pathologies
Pratiquez-vous régulièrement des exercices de suspension et/ou d'étirement de votre dos ?*
Si OUI, merci de détailler les exercices et de préciser leur fréquence
Quels sont vos symptômes actuels ?
Veuillez détailler précisément vos symptômes et pathologies actuels pour lesquels vous venez consulter, en les situant dans le temps.*
Certains membres de votre famille souffrent-ils de symptômes similaires ? Si OUI veuillez préciser*
Souffrez-vous en outre des affections suivantes
Si vous avez été victime par le passé d'un de ces symptômes et même s'il n'est plus actuel, veillez toutefois à le mentionner
Allergie*
si oui, précisez le type d'allergie
Arthrose*
Diabète*
si oui, précisez le taux
Dépression*
si oui, suivez vous un traitement
Maladie cardiaque ou cardio-vasculaire*
si oui, précisez la pathologie exacte
Vertiges et/ou Malaises*
si oui, précisez leur fréquence et les circonstances pouvant les provoquer
Maladie infectieuse*
si oui, précisez
Cancer*
si oui, précisez le type de cancer et si vous avez été traité ou en cours de traitement
Maladie spécifique*
si oui, précisez
Ostéoporose*
si oui, joindre votre examen
Avez-vous déjà subi des opérations chirurgicales ?*
Lesquelles ? A quelle date ?
Suivez-vous un traitement à l'heure actuelle ?*
si oui, pour quelle(s) pathologie(s) ?
Possédez-vous des imageries (radios, IRM ou scanner) de votre colonne ?*
Vous pouvez joindre jusqu'à 3 imageries ci-dessous
Joindre imagerie 1 (type de fichier : jpg, gif, png, pdf)
Types de fichiers acceptés : jpg, gif, png, pdf.
Joindre imagerie 2 (type de fichier : jpg, gif, png, pdf)
Types de fichiers acceptés : jpg, gif, png, pdf.
Joindre imagerie 3 (type de fichier : jpg, gif, png, pdf)
Types de fichiers acceptés : jpg, gif, png, pdf.
Vie quotidienne
Dans quelle catégorie de personnes vous situez-vous ?*
Si vous ne pratiquez pas d'activité physique ou sportive merci d'en préciser la raison :*
Si vous pratiquez régulièrement une activité physique ou sportive :
Veuillez préciser laquelle ou lesquelles ainsi que leur fréquence
Vos symptômes et pathologies actuels vous gênent-ils dans la pratique de ce sport ou de cette activité physique ?*
si oui, pourquoi et depuis quand ?
Votre profession exige-t-elle au quotidien des postures ou positions répétées susceptibles d'être dommageables pour votre colonne vertébrale ?*
si oui, précisez
(Par exemple : assis toute la journée devant un écran, position debout statique et prolongée, tête fléchie en arrière ou penchée en avant…)
Exercez-vous ou avez-vous exercé par le passé un métier physique ou pour lequel votre dos a été particulièrement sollicité ?*
si oui, précisez lequel et pendant combien de temps ?
Avez-vous pratiqué un ou des sports intensifs ?*
si oui, précisez lequel et pendant combien de temps ?
Avez-vous déjà été victime de choc, accident, ou chute par le passé (même si l'épisode date de plusieurs années ou s'est produit pendant votre petite enfance)*
si oui, précisez la date (au moins approximative) et les circonstances
Etes vous d'un tempérament anxieux ou exposé à un stress important du fait de votre profession par exemple ?*
Avez-vous été victime d'un choc émotionnel ou d'un évènement traumatique qui vous a particulièrement affecté (deuil, rupture, harcèlement moral ou autre) ?*
si oui, précisez la date (au moins approximative)
Habitudes de couchage
Quel est votre type de literie ?*
Quelle est votre position anatomique durant votre sommeil ?*
Sur quel type d'oreiller dormez-vous ?*
autre précisez :
Habitudes de couchage
Etes-vous un gros consommateur de produits laitiers et/ou fromages ?*
Si oui précisez la fréquence par jour ou par semaine ?
Etes vous un gros consommateur de viande rouge ?*
Si oui précisez la fréquence par jour ou par semaine ?
Appréciez vous particulièrement les aliments et les boissons sucrés ?*
Si oui précisez la fréquence par jour ou par semaine ?
Suivez-vous un régime particulier ?*
Si oui précisez lequel et depuis quand ?
Vous a-t-on déjà prescrit du calcium ?*
Si oui pour quelle raison ?
Email
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Habitudes de couchage

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