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32 Cours Aristide Briand 69300 CALUIRE - FRANCE
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Spin' Dynamic – Réalignement Vertébral – Dynamique du Corps – Equilibre Intérieur
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Êtes vous déjà patient du cabinet Spin'Dynamic ?
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Ancien patient de J.M. O'dru
N'a jamais consulté
Patient actuel
Comment nous avez-vous connu ?
*
Par recommandation d'un patient actuel
Par recommandation d'un ancien patient
Par recommandation de votre médecin ou thérapeute
Par Internet
Soins et pathologies
Pratiquez-vous régulièrement des exercices de suspension et/ou d'étirement de votre dos ?
*
OUI
NON
Si OUI, merci de détailler les exercices et de préciser leur fréquence
Quels sont vos symptômes actuels ?
Veuillez détailler précisément vos symptômes et pathologies actuels pour lesquels vous venez consulter, en les situant dans le temps.
*
Certains membres de votre famille souffrent-ils de symptômes similaires ? Si OUI veuillez préciser
*
Souffrez-vous en outre des affections suivantes
Si vous avez été victime par le passé d'un de ces symptômes et même s'il n'est plus actuel, veillez toutefois à le mentionner
Allergie
*
OUI
NON
si oui, précisez le type d'allergie
Arthrose
*
OUI
NON
Diabète
*
OUI
NON
si oui, précisez le taux
Dépression
*
OUI
NON
si oui, suivez vous un traitement
Maladie cardiaque ou cardio-vasculaire
*
OUI
NON
si oui, précisez la pathologie exacte
Vertiges et/ou Malaises
*
OUI
NON
si oui, précisez leur fréquence et les circonstances pouvant les provoquer
Maladie infectieuse
*
OUI
NON
si oui, précisez
Cancer
*
OUI
NON
si oui, précisez le type de cancer et si vous avez été traité ou en cours de traitement
Maladie spécifique
*
OUI
NON
si oui, précisez
Ostéoporose
*
OUI
NON
si oui, joindre votre examen
Avez-vous déjà subi des opérations chirurgicales ?
*
OUI
NON
Lesquelles ? A quelle date ?
Suivez-vous un traitement à l'heure actuelle ?
*
OUI
NON
si oui, pour quelle(s) pathologie(s) ?
Possédez-vous des imageries (radios, IRM ou scanner) de votre colonne ?
*
Vous pouvez joindre jusqu'à 3 imageries ci-dessous
OUI
NON
Joindre imagerie 1 (type de fichier : jpg, gif, png, pdf)
Types de fichiers acceptés : jpg, gif, png, pdf, Taille max. des fichiers : 2 MB.
Joindre imagerie 2 (type de fichier : jpg, gif, png, pdf)
Types de fichiers acceptés : jpg, gif, png, pdf, Taille max. des fichiers : 2 MB.
Joindre imagerie 3 (type de fichier : jpg, gif, png, pdf)
Types de fichiers acceptés : jpg, gif, png, pdf, Taille max. des fichiers : 2 MB.
Vie quotidienne
Dans quelle catégorie de personnes vous situez-vous ?
*
Aucune pratique physique ou sportive
Pratique occasionnelle (moins d'une fois par semaine)
Pratique régulière (minimum deux fois par semaine)
Pratique quotidienne
Si vous ne pratiquez pas d'activité physique ou sportive merci d'en préciser la raison :
*
Manque de temps
Douleurs
N'apprécie pas particulièrement le sport
Ignore quels exercices seraient adaptés pour son cas
Si vous pratiquez régulièrement une activité physique ou sportive :
Veuillez préciser laquelle ou lesquelles ainsi que leur fréquence
Vos symptômes et pathologies actuels vous gênent-ils dans la pratique de ce sport ou de cette activité physique ?
*
OUI
NON
si oui, pourquoi et depuis quand ?
Votre profession exige-t-elle au quotidien des postures ou positions répétées susceptibles d'être dommageables pour votre colonne vertébrale ?
*
OUI
NON
si oui, précisez
(Par exemple : assis toute la journée devant un écran, position debout statique et prolongée, tête fléchie en arrière ou penchée en avant…)
Exercez-vous ou avez-vous exercé par le passé un métier physique ou pour lequel votre dos a été particulièrement sollicité ?
*
OUI
NON
si oui, précisez lequel et pendant combien de temps ?
Avez-vous pratiqué un ou des sports intensifs ?
*
OUI
NON
si oui, précisez lequel et pendant combien de temps ?
Avez-vous déjà été victime de choc, accident, ou chute par le passé (même si l'épisode date de plusieurs années ou s'est produit pendant votre petite enfance)
*
OUI
NON
si oui, précisez la date (au moins approximative) et les circonstances
Etes vous d'un tempérament anxieux ou exposé à un stress important du fait de votre profession par exemple ?
*
OUI
NON
Avez-vous été victime d'un choc émotionnel ou d'un évènement traumatique qui vous a particulièrement affecté (deuil, rupture, harcèlement moral ou autre) ?
*
OUI
NON
si oui, précisez la date (au moins approximative)
Habitudes de couchage
Quel est votre type de literie ?
*
Ferme
Souple
A mémoire de forme
Quelle est votre position anatomique durant votre sommeil ?
*
Couché sur le dos
Sur le côté
A plat ventre
Sur quel type d'oreiller dormez-vous ?
*
Synthétique
Plumes
Mémoire de forme
Sans oreiller
autre précisez :
Habitudes de couchage
Etes-vous un gros consommateur de produits laitiers et/ou fromages ?
*
OUI
NON
Si oui précisez la fréquence par jour ou par semaine ?
Etes vous un gros consommateur de viande rouge ?
*
OUI
NON
Si oui précisez la fréquence par jour ou par semaine ?
Appréciez vous particulièrement les aliments et les boissons sucrés ?
*
OUI
NON
Si oui précisez la fréquence par jour ou par semaine ?
Suivez-vous un régime particulier ?
*
OUI
NON
Si oui précisez lequel et depuis quand ?
Vous a-t-on déjà prescrit du calcium ?
*
OUI
NON
Si oui pour quelle raison ?
Comments
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