test form - Spin' Dynamic - Réalignement Vertébral - Dynamique du Corps

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Formulaire de demande de dossier médical

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Votre profession (Si vous êtes retraité(e) veuillez préciser votre ancienne profession)*
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Téléphone*
Ville*
Code postal*
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Êtes vous déjà patient du cabinet Spin'Dynamic ?*
Comment nous avez-vous connu ?*
Soins et pathologies
Pratiquez-vous régulièrement des exercices de suspension et/ou d'étirement de votre dos ?*
Si OUI, merci de détailler les exercices et de préciser leur fréquence
Quels sont vos symptômes actuels ?
Veuillez détailler précisément vos symptômes et pathologies actuels pour lesquels vous venez consulter, en les situant dans le temps.*
Certains membres de votre famille souffrent-ils de symptômes similaires ? Si OUI veuillez préciser*
Souffrez-vous en outre des affections suivantes
Si vous avez été victime par le passé d'un de ces symptômes et même s'il n'est plus actuel, veillez toutefois à le mentionner
Allergie*
si oui, précisez le type d'allergie
Arthrose*
Diabète*
si oui, précisez le taux
Dépression*
si oui, suivez vous un traitement
Maladie cardiaque ou cardio-vasculaire*
si oui, précisez la pathologie exacte
Vertiges et/ou Malaises*
si oui, précisez leur fréquence et les circonstances pouvant les provoquer
Maladie infectieuse*
si oui, précisez
Cancer*
si oui, précisez le type de cancer et si vous avez été traité ou en cours de traitement
Maladie spécifique*
si oui, précisez
Ostéoporose*
si oui, joindre votre examen
Avez-vous déjà subi des opérations chirurgicales ?*
Lesquelles ? A quelle date ?
Suivez-vous un traitement à l'heure actuelle ?*
si oui, pour quelle(s) pathologie(s) ?
Possédez-vous des imageries (radios, IRM ou scanner) de votre colonne ?*
Vous pouvez joindre jusqu'à 3 imageries ci-dessous
Joindre imagerie 1 (type de fichier : jpg, gif, png, pdf)
Types de fichiers acceptés : jpg, gif, png, pdf, Taille max. des fichiers : 2 MB.
Joindre imagerie 2 (type de fichier : jpg, gif, png, pdf)
Types de fichiers acceptés : jpg, gif, png, pdf, Taille max. des fichiers : 2 MB.
Joindre imagerie 3 (type de fichier : jpg, gif, png, pdf)
Types de fichiers acceptés : jpg, gif, png, pdf, Taille max. des fichiers : 2 MB.
Vie quotidienne
Dans quelle catégorie de personnes vous situez-vous ?*
Si vous ne pratiquez pas d'activité physique ou sportive merci d'en préciser la raison :*
Si vous pratiquez régulièrement une activité physique ou sportive :
Veuillez préciser laquelle ou lesquelles ainsi que leur fréquence
Vos symptômes et pathologies actuels vous gênent-ils dans la pratique de ce sport ou de cette activité physique ?*
si oui, pourquoi et depuis quand ?
Votre profession exige-t-elle au quotidien des postures ou positions répétées susceptibles d'être dommageables pour votre colonne vertébrale ?*
si oui, précisez
(Par exemple : assis toute la journée devant un écran, position debout statique et prolongée, tête fléchie en arrière ou penchée en avant…)
Exercez-vous ou avez-vous exercé par le passé un métier physique ou pour lequel votre dos a été particulièrement sollicité ?*
si oui, précisez lequel et pendant combien de temps ?
Avez-vous pratiqué un ou des sports intensifs ?*
si oui, précisez lequel et pendant combien de temps ?
Avez-vous déjà été victime de choc, accident, ou chute par le passé (même si l'épisode date de plusieurs années ou s'est produit pendant votre petite enfance)*
si oui, précisez la date (au moins approximative) et les circonstances
Etes vous d'un tempérament anxieux ou exposé à un stress important du fait de votre profession par exemple ?*
Avez-vous été victime d'un choc émotionnel ou d'un évènement traumatique qui vous a particulièrement affecté (deuil, rupture, harcèlement moral ou autre) ?*
si oui, précisez la date (au moins approximative)
Habitudes de couchage
Quel est votre type de literie ?*
Quelle est votre position anatomique durant votre sommeil ?*
Sur quel type d'oreiller dormez-vous ?*
autre précisez :
Habitudes de couchage
Etes-vous un gros consommateur de produits laitiers et/ou fromages ?*
Si oui précisez la fréquence par jour ou par semaine ?
Etes vous un gros consommateur de viande rouge ?*
Si oui précisez la fréquence par jour ou par semaine ?
Appréciez vous particulièrement les aliments et les boissons sucrés ?*
Si oui précisez la fréquence par jour ou par semaine ?
Suivez-vous un régime particulier ?*
Si oui précisez lequel et depuis quand ?
Vous a-t-on déjà prescrit du calcium ?*
Si oui pour quelle raison ?
Phone
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Habitudes de couchage

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